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La conservazione dei denti naturali

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Endodonzia: cause e rimedi

L'endodonzia è quella parte dell'odontoiatria che si occupa della cura delle patologie che originano o che coinvolgono l'endodonto, cioè la parte interna del dente, la cosiddetta "polpa" o "nervo". In questa sezione cercheremo di parlare un pò "a braccio" di quali sono i principali problemi che richiedono l'intervento dell'endodontista e in cosa consistono questi interventi, lontani dal voler essere esaustivi o troppo tecnici. Come sempre vogliamo che il sito venga utilizzato soprattutto dai non addetti ai lavori!

Varie possono essere le cause che portano a dover curare l'endodonto e quindi a dover affrontare una terapia canalare o devitalizzazione. Le prime sono sicuramente la patologia cariosa e i traumi dentali. Quando la polpa dentaria viva e vitale viene aggredita dalla carie o viene colpita da un trauma, quasi sempre si innesca un processo infiammatorio irreversibile per eliminare il quale è necessario rimuovere il nervo (pulpectomia). La polpa dentaria, infatti, è tra i pochi tessuti del nostro organismo che non si rigenerano, non guariscono.


Questo processo infiammatorio si manifesta classicamente con i sintomi del cosiddetto mal di denti (pulpite): dolore  intenso, pulsante, acuito dagli stimoli termici, sopratutto dal freddo, e dalla posizione distesa (tipico dolore che notturno). Il dolore può essere irradiato attorno al dente colpito o addirittura riferito a distanza da esso tanto che in alcuni casi la diagnosi non è immediata. Col passare delle ore il quadro cambia leggermente perchè sarà soprattutto il caldo a dare fastidio mentre il freddo allevierà per qualche istante il dolore: quando il dentista vede arrivare il paziente con la bottiglia di acqua fresca in mano può quasi far diagnosi senza neanche far aprire la bocca al paziente! Sul paziente che si presenta con i sintomi di una pulpite il dentista esegue un esame diretto intraorale, un esame radiografico e dei test, termici ed elettrici. Il dentista va cioè alla ricerca principalmente di denti cariati, denti ampiamente ricostruiti, denti rotti o incrinati, denti fortemente abrasi, denti protesizzati. Nei casi dubbi il test del freddo e del caldo possono aiutarci ad individuare l'elemento responsabile del dolore.

A questo proposito: sui denti sani l'applicazione di uno stimolo termico intenso provoca un dolore più o meno forte ma tale dolore recede immediatamente appena lo stimolo viene rimosso. 

Il dente affetto da pulpite risponde invece con un forte dolore che impiega anche diversi secondi a recedere quando lo stimolo viene allontanato.


Se non si interviene, nel giro di 2-3 giorni dall'inizio della fase acuta, il nervo muore (necrosi pulpare), e quasi miracolosamente il dolore scompare...Non è raro in questi casi che soprattutto i soggetti più timorosi del dentista o meno attenti alla propria salute orale, visto scomparire il dolore, evitino di indagare ulteriormente le cause di quanto accaduto o ritengano la malattia guarita.



In realtà questo tipo di problema non si risolve mai perchè, al contrario di quanto avviene per altri tessuti ed organi, la polpa dentaria, soprattutto nei soggetti adulti, non è in grado di autoripararsi e rigenerarsi, nè tanto meno possiamo farlo noi dentisti, almeno per quelle che sono le conoscenze attualmente a disposizione dell'odontoiatria. In futuro...Chissà?!
Quello che invece avviene se il problema non viene individuato e trattato è che i residui della polpa infetta e necrotica possano fuoriuscire dal dente e coinvolgere i tessuti che stanno esternamente e intorno ad esso (c.d. parodonto) scatenando una cosiddetta parodontite apicale acuta
Essa si manifesta tipicamente con un dolore intenso facilmente localizzabile, scatenato dalla masticazione o dal semplice sfioramento del dente coinvolto che risulta ovviamente insensibile agli stimoli termici.


Eseguendo una radiografia del dente in questa fase, il dentista nota generalmente un allargamento del legamento parodontale: questa struttura è una sorta di cuscinetto connettivale interposto fra le radici e l'osso. Radiograficamente appare come una linea nera che circonda le radici del dente. Quando si infiamma si allarga, pertanto questa linea nera appare più spessa. Il legamento parodontale è ricchissimo di recettori e terminazioni nervose che servono a percepire stimoli pressori anche minimi. Una sua infiammazione quindi scatena un dolore molto intenso e chiaramente individuabile.


Questo tipo di dolore non scompare a meno che non venga curato il dente o non vengano assunti farmaci antiinfiammatori ed antibiotici che tuttavia, possono alleviare i sintomi, anche farli scomparire, ma non agiscono in alcun modo sull'origine del problema che rimane la presenza di batteri e tessuto necrotico all'interno del dente.


 

Preseguiamo descrivendo la sequenza di eventi tipo che originano da una carie che coinvolge la polpa dentaria. In un caso come quello che stiamo descrivendo i batteri presenti all'interno del dente sono generalmente numerosi e agguerriti e la polpa infetta abbondante.
In queste situazioni normalmente il sistema immunitario non ce la fa a contrastare l'infezione ed il quadro può evolvere verso l'ascesso endodontico.


Oltre ai sintomi appena descritti il paziente si presenta più o meno gonfio nella zona interessata, riferisce una sensazione di "dente allungato", il dolore è spontaneo e molto intenso, spesso c'è difficoltà ad aprire la bocca. Molto spesso si ha un "accensione" e quindi un rigonfiamento ed un indolenzimento dei linfonodi che servono la regione coinvolta dall'ascesso.

Radiograficamente il dentista vi mostrerà la presenza di un alone scuro sfumato attorno all'apice (la punta delle radici) del dente necrotico.

Soprattutto in questi casi potrebbe essere necessario procedere con una cura antibiotica prima dell'intervento del dentista in modo che egli possa avere la possibilità di operare correttamente nel cavo orale. Tuttavia gli antibiotici normalmente prescritti (amoxicillina associata o meno ad acido clavulanico) cominciano a fare effetto in 48-72 ore. Quindi se ce n'è la possibilità, il dentista dovrebbe per lo meno creare una apertura nel dente sufficiente a far defluire almeno parzialmente l'ascesso o a ridurre la pressione endo-ossea che è causa del dolore.

Aumentando di dimensioni, infatti, l'ascesso va ad esercitare pressione su una struttura connettivale che circonda le ossa mascellari, detta periostio, che per sua natura è inestensibile.

Limitatissimi attualmente sono i casi in cui si eseguono incisioni intraorali e men che mai, extraorali, per ridurre il dolore ascessuale.

Spesso l'ascesso si fa strada da solo verso l'esterno attraverso la cosiddetta fistola. Essa ha l'aspetto che osserviamo nell'immagine a fianco e da essa può fuoriuscire pus commisto a sangue. La fistola può formarsi anche a distanza dall'elemento dentale da cui origina. Nei casi dubbi il dentista potrebbe quindi inserire al suo interno del materiale visibile in radiografia (un cono di guttaperca) e scattare una radiografia per scovare il dente responsabile (fistolografia). In presenza di fistola il dolore è di solito di scarsa intensità, proprio perchè essa impedisce un aumento della pressione endo-ossea dovuta all'ascesso. Non è raro anzi che una fistola intraorale, soprattutto se collocata in settori difficilmente accessibili, possa essere scoperta dal dentista prima ancora che dal paziente.

 

La sequenza di eventi patologici descritta fin qui è una sequenza "tipo", da manuale. Nella realtà clinica quotidiana le cose possono andare anche molto diversamente e molti degli eventi appena descritti possono susseguirsi senza che il paziente ne abbia la minima percezione. Quante volte capita, durante una visita di routine, di individuare una carie tanto profonda da costringere il dentista a comunicare al paziente ignaro, la necessità di devitalizzare il dente con tutto ciò che ne consegue in termini economici? Il fatto che la carie possa ingrandirsi in modo silenzioso dipende dal modo più o meno veloce e destruente con cui la carie progredisce.
In qualche caso fortunato, se il dentista evidenzia radiografiacamente una grossa carie in stetto rapporto con il nervo ma il dente è ancora vivo (cosa facilmente verificabile con un test termico) e asintomatico, potrebbe esserci una possibilità di non dover devitalizzare il dente ma di applicare una tecnica detta incappucciamento della polpa: questo intervento consiste nell'applicare a ridosso del nervo scoperto un materiale (detto MTA) che grazie alla sua composizione chimica disinfetta leggermente l'area circostante ed è anche capare di indurire nonostante sia a contatto con l'umidità della polpa. Una volta indurito l'MTA, il dente potrà essere ricostruito nella maniera più opportuna senza devitalizzarlo ma dovrà essere tenuto sotto stretta sorveglianza poichè, soprattutto negli adulti, non sono rari i fallimenti di questo approccio, anche a distanza di anni. Maggiori probabilità di successo si hanno invece nei bambini.

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